ООО «Имплант-НН»  Стоматологическая клиника «Имплант Сити» 

Клиника строго руководствуется: Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996г., Законом о защите прав потребителей, Условиями лицензирования Клиники. Оказание платных медицинских услуг осуществляется только при наличии предварительно заключенного и подписанного Договора между Исполнителем и Потребителем (за исключением приема пациентов с острой болью)
ДОГОВОР № {НомерКарты}
 	 НА  ОКАЗАНИЕ  ПЛАТНЫХ  СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
(Договор лечения)
г. Нижний Новгород	{ТекущаяДата} г.	

ООО «Имплант-НН», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Цыплаковой Ирины Васильевны, действующего на основании Устава, с одной стороны и гражданин(ка) {ФамилияИмяОтчество}, проживающий(ая) по адресу:{Адрес},  именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1.Исполнитель обязуется оказать  Пациенту платные стоматологические услуги на основании лицензии № ЛО-52-01-005624, выданной Министерством здравоохранения Нижегородской области (603082, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, Нестерова, 7,тел. (831) 435-31-20 факс (831) 439-09-65) от «17» ноября 2016 года на оказание медицинских услуг         (рентгенология, сестринское дело, стоматология, ортодонтия, стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология хирургическая, экспертиза качества медицинской помощи), а Пациент обязуется оказанные услуги оплатить на условиях настоящего договора;
1.2 Услуги оказываются в амбулаторных условиях.
2. Обязательства сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1.Провести качественное обследование полости рта Пациента, а в случае необходимости, предложить пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.
2.1.2. Предоставить Заказчику полную и достоверную информацию:
- о состоянии полости рта;
- о сущности рекомендуемых в его случае методик лечения, протезирования, операций, медикаментов, материалов;
- о противопоказаниях, возможных осложнениях и временных дискомфортах, которые могут возникнуть в процессе лечения    и после в связи с его медицинской спецификой, анатомно-физиологическими особенностями челюстно-лицевой области Пациента, а также общим состоянием его здоровья.
2.1.3. Поручить обследование и лечение врачу _________________________________________________________________________________________________.
Исполнитель вправе заменить лечащего врача при наличии согласия Пациента. Подтверждением согласия Пациента на замену лечащего врача является факт получения стоматологических услуг у другого врача.
2.1.4. Не разглашать факт обращения за медицинской помощью, состояние здоровья пациента, диагноз его заболевания и иные конфиденциальные сведения, полученные Исполнителем при оказании услуг по настоящему договору, кроме заболеваний, подлежащих строгому учету.
2.1.5. Составить для Пациента рекомендуемый план лечения, осуществление которого в максимальной степени устранит выявленные нарушения в полости рта.
2.1.6. Составить и согласовать с Пациентом выполняемый план лечения с указанием конкретных медицинских мероприятий (лечебных и профилактических), последовательности и сроков их выполнения.
2.1.7 Составить для Пациента индивидуальный план профилактических мероприятий с целью снижения риска развития заболеваний полости рта и уменьшения тяжести выявленных стоматологических заболеваний.
2.1.8 Продлевать гарантийные сроки и сроки службы (в обоснованных случаях), если Пациент осуществляет составленный для него индивидуальный план профилактических мероприятий.
2.1.9 Информировать Пациента о стоимости услуг (и) до ее (их) оказания: назвать конкретную сумму, когда объем и характер работы очевидны, или ознакомить с прейскурантом цен (или назвать предварительную сумму), когда объем и характер работы можно определить только в процессе лечения.
2.1.10 Обеспечить качество стоматологических услуг:
- в соответствии с медицинскими показаниями;
- с применением высококачественных инструментов и материалов;С- с использованием современных технологий лечения;
- с предоставлением высокого уровня обслуживания.
2.1.11 Оказывать стоматологические услуги  в сроки, согласованные с Пациентом (при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приемы).
2.1.12 Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.
2.1.13 Предложить Пациенту ознакомиться и подписать информированное согласие на каждый вид планируемого медицинского вмешательства (лечение кариеса, лечение каналов зубов, десен и тканей, окружающих зуб, хирургия, ортопедия, имплантация, ортодонтия, отбеливание, профессиональная гигиена полости рта).
2.1.14 Исполнитель вправе в случае опоздания Пациента в назначенное время на прием к врачу более чем на 10 минут, осуществлять прием следующих по записи Пациентов. В этом случае прием Пациента будет произведен в этот день только при наличии у Исполнителя такой возможности и в то время, которое сможет выделить для этого специалист Исполнителя.
2.2 Пациент (или Плательщик) обязуется:
2.2.1 Предоставить необходимую для Исполнителя информацию о состоянии своего здоровья (либо ребенка, в интересах которого заключен настоящий договор):
- о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах;
- о проведенных ранее обследованиях и лечении;
- об аллергических реакциях;
- об иных обстоятельствах, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг.
2.2.2 Соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.
2.2.3 Своевременно посещать лечебные и последующие приемы, а в случае невозможности явки по уважительной причине, предупредить об этом Исполнителя заблаговременно.
2.2.4 Удостоверить личной подписью следующее:
- информированное согласие на каждый вид предстоящего медицинского вмешательства;
- сообщенные сведения о своем здоровье;
- факт ознакомления с рекомендованным планом лечения;
- факт ознакомления с назначениями и рекомендациями;
- факт ознакомления с гарантиями, установленными врачом на выполненные стоматологические услуги.
2.2.5 Оплатить оказанные услуги в соответствии с действующим прайс-листом Исполнителя непосредственно в день оказания услуг.
3. Гарантии
3.1. Определить для Пациента гарантии на оказываемые услуги, объяснив обстоятельства, которые позволяют их установить, и условия, при которых Исполнитель будет выполнять свои обязательства.
Исполнитель будет выполнять свои гарантийные обязательства при следующих условиях:
- прохождение Пациентом бесплатных профилактических осмотров у Исполнителя раз в полгода;
- соблюдение Пациентом гигиены полости рта в соответствии с рекомендациями врача;
- проведение коррекции работы, выполненной Исполнителем, только в его клинике;
- обращение в клинику Исполнителя, в случае дискомфорта или нарушений в области проведенного лечения;
- предоставление выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно-профилактических учреждений, в случае обращения Пациента к ним за  неотложной стоматологической помощью. 
3.1.1 Гарантия на услуги предоставляется при выполнении следующих обязательных рекомендаций и условий после непосредственно хирургических операций, в том числе имплантации:
- посещать        врача-хирурга        для профилактического осмотра 1раз в        3 месяца до 2-го этапа имплантологического лечения (протезирование на имлантатах);
- проводить        профессиональную гигиену        полости рта в условиях клиники минимум 1 раз в        6 месяцев. При необходимости по назначению врача чаще;        
 3.1.2 Гарантия на услуги предоставляется при выполнении следующих обязательных рекомендаций и условий после окончания 2-го этапа имплантологического лечения (протезирование на имлантатах):
- посещать        врача-ортопеда        для проведения контроля за конструкцией в        первый год - 1раз в        3 месяца, со 2-го года - 1раз в 6 месяцев;
- проводить        профессиональную гигиену        полости рта в условиях клиники минимум 1 раз в        6 месяцев. При необходимости по назначению врача чаще;        
- в        случае протезирования несъемными конструкциями на временном цементе проводить плановую перецементировку (цена согласно прейскуранта) не реже 1 раза в        8 месяцев;        
- в        случае проведения        протезирования на имплантатах        съёмными конструкциями        пациент обязан посещать врача ортопеда не реже 1 раза в        6 месяцев, с        целью перебазировки        базиса протеза, а        также замены фиксирующих элементов(        цена согласно прейскуранта);        
- при изготовлении тотальных ортопедических конструкций, в том числе на имплантатах и        по показаниям, пациент обязан пользоваться разобщающей каппой. Для контроля использования каппы в        целях определения срока изготовления новой каппы, осмотр не реже 1-го раза в        6 месяцев.
3.1.3 Гарантийные обязательства прекращается и не возобновляется в случаях:
- несоблюдения обязательных рекомендаций и предписаний врача;
- несоблюдения гигиены полости рта;
- лечения гарантийного зуба в другой клинике в период гарантии;
- выявления или возникновения у Пациента в период гарантийного срока заболеваний внутренних органов, а также изменений физиологического состояния организма (вследствие беременности, длительного приема лекарственных препаратов, вредных внешних воздействий), которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах и окружающих тканях.
3.1.4 Исполнитель не несет ответственность:
- за эндодонтические манипуляции, проводимые в искривленных корневых каналах, когда анатомо-топографические условия несовместимы с возможностями эндодонтического инструментария;
- за повторное эндодонтическое лечение зубов, ранее подвергавшихся лечению в другом лечебном учреждении;
- за восстановление зубов, разрушенных более чем на ½, терапевтическими методами;
- за состояние зубочелюстной системы при проведении хирургического лечения на фоне острого воспалительного процесса;
- за состояние зубов и зубочелюстной системы при проведении ортопедического лечения (гарантия предоставляется только на ортопедическую конструкцию).
4. Стоимость услуг и порядок расчетов.
4.1 Стоимость стоматологических услуг определяется в соответствии с прайс-листом, установленным Исполнителем.
4.2 Оплата услуг производится Пациентом в рублях в наличной или безналичной формах.
4.3 При выполнении ортопедических и ортодонтических работ Пациент вносит предоплату в размере, определяемом Исполнителем.
4.4 Пациенту и его семье предоставляется система накопительных скидок на индивидуалных условиях по согласованию с Исполнителем.
5. Ответственность сторон
5.1.Ответственность сторон, в случае нарушения условий настоящего договора, определяется в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2 Я понимаю, что хирургия — это не идеально математически рассчитанная специальность и что даже опытный хирург не может абсолютно точно гарантировать получение желаемого результата. Никто, в том числе Врач, не гарантировал мне этого на 100%.
6. Дополнительные условия
6.1. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.
6.2. Договор, может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон: в случае нарушения одной  стороной принятых на себя обязательств, в случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг - договор расторгается. Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору;
6.3. Неотъемлемой частью настоящего договора является амбулаторная карта Заказчика, а также информированное согласие на медицинское вмешательство (хранящееся у Исполнителя).
6.4. В случае возникновения разногласий между лечащим врачом и Пациентом по вопросам качества обследования и лечения, спор между сторонами рассматривается главным врачом клиники, а при необходимости – экспертной комиссией из числа ведущих специалистов клиники или экспертами  территориальных организаций Стоматологической ассоциации (Общероссийской) в установленном порядке.
6.5. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
7. Прочие  условия
7.1.Ни одна из сторон не вправе передавать третьей стороне свои права и обязанности по настоящему Договору без письменного согласия на то другой стороны.
7.2. Если одно из положений настоящего Договора становится недействительным, то это не затрагивает действительности остальных положений настоящего Договора.
7.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору,  в т. ч. касающиеся положений настоящего Договора, требующих взаимного согласия сторон, будут действительны только при условии, если они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями сторон.
7.4. Стороны обязуются оперативно извещать друг друга об изменении адресов, банковских реквизитов, телефонов диспетчерских служб.
7.5. Деятельность врачей юридически защищена в страховой компании.
8. Согласие на обработку персональных данных.
8.1. Подписывая настоящий договор в соответствии с требованиям статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ и статьи 61 «Основ законодательства Российский Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 N 5487-1, Я подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Имплант-НН» (далее-Исполнитель) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчества, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса добровольного медицинского страхования (ДМС), данные состояния моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Исполнителем мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Исполнителя в интересах моего обследования и лечения.
8.2. Предоставляю Исполнителю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Исполнитель вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документам, регламентирующим порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ДМС между Исполнителем и страховой медицинской компанией.
8.3. Исполнитель имеет право во исполнение своих обязательств по указанному выше договору на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой компанией с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
8.4. Срок хранения моих персональных данных соответствуют сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
8.5. Передача моих персональных данных иным лицам или иное из разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
8.6. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично, под расписку представителю Исполнителя.
8.7. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Исполнитель обязан:
а) прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи;
б) по истечению указанного выше срока хранения моих персональных данных (двадцать пять лет) уничтожить (стереть) все мои персональные данные из баз данных автоматизированной информационной системы Исполнителя, включая все копии на машинных носителях информации, без уведомления меня об этом.
9.Срок действия договора на оказание услуг.
9.1. Медицинские услуги по настоящему договору оказываются в пределах сроков действия настоящего договора. Срок действия настоящего договора – 1 год с момента его подписания.
9.2. В случае, если ни одна из Сторон после истечения договора не заявит о его расторжении, то договор считается возобновленным на тех же условиях на срок один год, с дальнейшей пролонгацией.
Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, по одному для каждой стороны.

Исполнитель

ООО «Имплант-НН»
Стоматологическая практика «Имплант Сити»
Юрид. и фактический адрес:  
г.Нижний Новгород. 603086
ул. Должанская, д. 33/11, помещение П3
ИНН/ КПП:  5257144733/ 525701001
Р/сч  40702810311500004245
Филиал № 6318 ВТБ 24 (ЗАО) г. Самара
БИК: 043602955
к/сч  30101810700000000955
тел.: 215-00-50; 283-57-05
ОГРН 1145257002120 (серия 52 №005320338 от 11 апреля 2014г. выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы по Канавинскому району г.Нижнего Новгорода)

Потапова Ирина Владимировна доверенность №5 от 08 июня 2015 г.

____________________________ 
            (подпись)

                М.П.	Пациент

Фамилия: {Фамилия}
Имя: {Имя}
Отчество: {Отчество}
Дата рождения: {ДатаРождения}
Адрес: {Адрес} 
Паспорт:{Паспорт} 
ТЕЛ:СОТ. {Телефоны}

_____________________________/{Фамилия}/
(подпись)